কোভিড-১৯ রোগে কনভ্যালসেন্ট প্লাজমা বিজ্ঞান, বাস্তবতা ও বিতর্ক

প্লাজমা

কোনো সংক্রামক রোগ থেকে সেরে ওঠা প্রাণীর রক্তে ওই সংক্রমণের বিরুদ্ধে কার্যকর উপাদান (antibody) তৈরি হতে পারে যা পরবর্তী সময়ে অন্য কোনো প্রাণীর শরীরে ওই সংক্রমণের বিরুদ্ধে কার্যকর হতে পারে’ এ মূলনীতি যে কোনো সংক্রামক রোগের চিকিৎসায় convalescent plasma ব্যবহারের ভিত্তি; COVID-19-এর ক্ষেত্রেও তাই।

তারা এ সম্ভাব্য উপাদানের নাম দেন antitoxin, যাকে পরবর্তী সময়ে antibody বলা হয়। এ আবিষ্কার ছিল Immunology বা রোগ প্রতিরোধ বিদ্যার এবং ভ্যাকসিনের ধারণার ভিত্তি, যার জন্য ১৯০১ সালে চিকিৎসাবিদ্যার প্রথম নোবেল পুরস্কার প্রদান করা হয়। এরপর antibody শনাক্ত করাসহ আধুনিক immunology বর্তমানে এমন উচ্চতায় পৌঁছেছে যে, সেদিনের সেই আবিষ্কার যদি হয় বেসক্যাম্প তবে আজকের অবস্থান পর্বতচূড়া। Convalescent Plasma তে এই antibody-এর উপস্থিতি আর কার্যকারিতার ভরসাতেই এটি প্রয়োগ করা হয়।

এমিল ভন বেরিং-দের আবিষ্কারের পর থেকে ১৯৪০ সালে অ্যান্টিবায়োটিক আবিষ্কারের আগে পর্যন্ত convalescent plasma অথবা convalescent serum ছিল সংক্রামক রোগের চিকিৎসায় একটি গুরুত্বপূর্ণ উপাদান। Convalescent Plasma-এর ব্যবহারের বিপুলসংখ্যক রিপোর্ট পাওয়া যায় ১৯১৮-২০ সালের কুখ্যাত স্প্যানিশ ফ্লুয়ের সময় থেকে। অ্যান্টিবায়োটিকের আবিষ্কারের কারণে ১৯৪০ সালের পরে ব্যাকটেরিয়া সংক্রমণের ক্ষেত্রে এর ব্যবহার প্রায় অপ্রাসঙ্গিক হয়ে গেলেও ভাইরাস সংক্রমণ, বিশেষত নতুন অজানা ভাইরাসের সংক্রমণের ক্ষেত্রে এর ব্যবহার একেবারে অপ্রাসঙ্গিক হয়ে যায়নি।

পরবর্তী সময়ে ইবোলা, মারবার্গ, আর্জেন্টাইন হেমোরেজিক ফিভার, সার্স-১, মার্স ইত্যাদি বিভিন্ন মহামারীতে convalescent plasma বা কখনও কখনও পুরো রক্তই ব্যবহারের তথ্য পাওয়া যায়। ওইসব তথ্যের মধ্যে অত্যন্ত আশাব্যঞ্জক ফলাফল যেমন আছে তেমন আছে অকার্যকারিতার খবরও। এটি আসলে কতটা নিরাপদ ও কার্যকর তা সুনিশ্চিত করে বলার মতো নিবিড় গবেষণা (controlled trial) তেমন হয়নি বা হওয়ার মতো সুযোগ ও সময় সম্ভবত হয়নি। COVID-19 রোগেও এ পর্যন্ত এর ব্যবহারে বেশকিছু আশাব্যঞ্জক ফলাফল পাওয়া গেলেও চূড়ান্ত মীমাংসায় পৌঁছনোর জন্য সেগুলো যথেষ্ট নয় ওই একই কারণে; অর্থাৎ, ফলাফলগুলো কোনো উচ্চমানসম্পন্ন গবেষণা থেকে আসেনি। Convalescent plasma অথবা serum অথবা পুরো রক্ত ব্যবহারের ফলাফলে কেন এ অনিশ্চয়তা?

কারণ, এতক্ষণের আলোচনায় রোগ প্রতিরোধ ব্যবস্থা বা immune system তথা অ্যান্টিবডি বিষয়গুলো যত সরল বলে মনে হল তত সরল তো নয়ই, বরং চূড়ান্ত রকমের জটিল। সে আলোকে convalescent plasma-এর কার্যকারিতার অনিশ্চয়তার বিষয়ে সহজ করে কিছু আলোকপাত করা যাক।

প্রথমত : অ্যান্টিবডি থাকলেই তা কার্যকরভাবে সংক্রমণ প্রতিরোধ বা দমন করতে পারবে তার আদৌ কোনো নিশ্চয়তা নেই। তাই যদি থাকত তবে সব ক্ষেত্রে ভ্যাকসিন তৈরি জলের মতো সোজা হয়ে যেত। কোনো জীবাণুর শরীরের ভিন্ন ভিন্ন উপাদানের বিরুদ্ধে অনেক অ্যান্টিবডি তৈরি হয়। এর অধিকাংশই non-neutralizing অ্যান্টিবডি আর কিছু কিছু neutralizing অ্যান্টিবডি। শুধু neu

traliæing অ্যান্টিবডি যদি থাকে এবং যথেষ্ট মাত্রায় থাকে তবেই তা সংক্রমণ দমন বা প্রতিরোধে কার্যকর হতে পারে, নচেৎ নয়। যেমন হেপাটাইটিস-সি, এইডস ইত্যাদির জীবাণুর বিরুদ্ধে অ্যান্টিবডি কোনো কাজেই আসে না। আর non-neutralizing অ্যান্টিবডি কোনো উপকারে তো আসেই না বরং তা গুরুতর ক্ষতির কারণ হতে পারে, সে আলোচনা একটু পরে।

দ্বিতীয়ত : সংক্রমণ প্রতিরোধ ব্যবস্থা সবসময় অ্যান্টিবডিনির্ভর নয়। যেমনম- যক্ষ্মার ক্ষেত্রে রক্তের T-cell এ কাজটি করে। এইডসের ক্ষেত্রেও তাই, যদিও এইডস এ T-cell কেই আক্রমণ করে ধ্বংস করে।

চিকিৎসা বিজ্ঞানের যে কোনো সিদ্ধান্ত গ্রহণের সবচেয়ে বড় নিয়ামক risk benefit ratio বা ঝুঁকির বিপরীতে উপকারের মাত্রা। অতএব, কার্যকারিতার সঙ্গেই চলে আসে ঝুঁকির প্রশ্ন। Convalescent plasma দিয়ে চিকিৎসা একেবারে ঝুঁকিমুক্ত কি না এ প্রশ্নের এক কথায় উত্তর, না।

ঝুঁকি-১ : Plasma যেহেতু রক্ত উপাদান সেহেতু এর সঙ্গে সংশ্লিষ্ট সার্বজনীন ঝুঁকি হচ্ছে রক্তবাহিত জীবাণু যেমন হেপাটাইটিস, এইচআইভি ইত্যাদি সংক্রমণ। ইউরোপ আমেরিকার মানের ব্যয়বহুল ডোনার ব্লাড স্ক্রিনিং, যেখানে নিউক্লিয়িক এসিড (DNA বা RNA) টেস্টের মাধ্যমেও ভাইরাসের অনুপস্থিতি নিশ্চিত করা হয়, সেখানেও এ সম্ভাবনা প্রায় শূন্যের কাছাকাছি আনা সম্ভব হলেও সেটা একেবারে শূন্য করা সম্ভব নয়।

ঝুঁকি ২ : সম্ভাব্য প্রাণঘাতী Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI) এর আশংকা প্রায় সম্পূর্ণ দূর করা সম্ভব যদি রক্তদাতা কখনও গর্ভধারণ করেছেন এমন কোনো নারী না হন বা কখনও নিজেই রক্ত নিয়েছেন এমন কোনো ব্যক্তি না হন।

ঝুঁকি-৩ : Transfusion Associated Graft Versus Host Disease (TA-GVHD) নামক অতি বিরল জটিলতা, যাতে মৃত্যু সম্ভাবনা মোটামুটি শতভাগ, সেটা plasma নেয়ার কারণে হয় না বললেই চলে, বিশেষত যদি plasma সরাসরি না দিয়ে froyen করার পরে দেয়া হয়।

ঝুঁকি-৪ : Antibody dependent enhancement (ADE) of infection, যে প্রক্রিয়ায় অ্যান্টিবডির উপস্থিতি সংক্রমণ প্রতিরোধ না করে উল্টো তীব্রতা আরও বাড়িয়ে দেয়, এর প্রকৃষ্ট উদাহরণ হল ডেঙ্গুজ্বর।

ঝুঁকি-৫ : COVID-19 সংক্রমণের সবচেয়ে গুরুত্বপূর্ণ জটিলতা ARDS, যেটা ঘটে cytokine storm নামক immune sys

tem-এর অস্বাভাবিক প্রতিক্রিয়ায়, সেই প্রতিক্রিয়ায় non-neutraliæing antibody সমূহের সম্ভাব্য বিরূপ ভূমিকা থাকতেও পারে।

ঝুঁকি-৬ : COVID-19 রোগে thrombosis-এর প্রবণতা মারাত্মকভাবে বেড়ে যায় এবং অক্সিজেনের পরে anticoagulant ওষুধই হচ্ছে COVID-19 রোগে একমাত্র সার্বজনীন ও বৈজ্ঞানিকভাবে স্বীকৃত চিকিৎসা (বাকি সবই এখনও পরীক্ষামূলক)। রোগীর শরীরে Plasma দেয়াটা এ thrombosis প্রক্রিয়ায় ‘জ্বলন্ত উনুনে জ্বালানি’ যুগের মতো কাজ করার আশংকা একেবারে উড়িয়ে দেয়া যায় না।

প্রথম তিনটি ঝুঁকি যে কোনো রক্ত পরিসঞ্চালনের ক্ষেত্রেই প্রযোজ্য এবং যথাযথ প্রতিকারমূলক ব্যবস্থার মাধ্যমে সেগুলো প্রায় শূন্যের কোঠায় আনা সম্ভব। তবে ৪ থেকে ৬ নং ঝুঁকিগুলো শুধু COVID-19 বা convalescent plasma সংশ্লিষ্ট এবং তাত্ত্বিক বিধায় মোটামুটি অনিশ্চিত।

প্রায়োগিক বাস্তবতা

অ্যান্টিবায়োটিক যুগ তথা ১৯৪০ সালের পরে Convalescent plasma বা blood প্রয়োগের প্রাসঙ্গিকতা আলোচনায় ফিরে ফিরে এসেছে শুধু ভাইরাসজনিত, বিশেষত নতুন ধরনের ভাইরাসজনিত মহামারীর প্রেক্ষাপটে। বিভিন্ন ক্ষেত্রে এর ব্যবহার কার্যকরী বলে প্রতীয়মান হলেও ব্যাপকভিত্তিক চিকিৎসা হিসেবে গৃহীত হয়নি, যার একটি বড় কারণ এর দুষ্প্রাপ্যতা। কারণ এটি কোনো ফার্মাসিউটিক্যাল উপাদান নয় যে চাহিদা অনুযায়ী উৎপাদন করা যাবে। এটি মানব শরীর থেকে আসা দান, যার জন্য ‘উপযুক্ত’ এবং ‘ইচ্ছুক’ দাতা থাকা আবশ্যক, যার সংখ্যা প্রয়োজনের তুলনায় সবসময়েই অতি নগণ্য। দ্বিতীয় কারণ ওইসব মহামারী নিয়ন্ত্রণে সুনির্দিষ্ট ওষুধ বা ভ্যাকসিন উদ্ভাবনের চেষ্টা করা ও অনেক ক্ষেত্রে সফল হওয়া এবং সেই সঙ্গে সামাজিক প্রতিরোধমূলক ব্যবস্থার মাধ্যমে মহামারী নির্মূলে সমর্থ হওয়া।

তবে কি এ দোলাচলে convalescent plasma দিয়ে চিকিৎসা বন্ধ করে দিতে হবে? এক কথায় উত্তর, না। FDA (যুক্তরাষ্ট্র) ও EMA (ইউরোপীয় ইউনিয়ন) COVID চিকিৎসায় convalescent plasma-এর ব্যবহারে সায় দিয়েছে শুধু ক্লিনিক্যাল ট্রায়াল-এর আওতায় অর্থাৎ পরীক্ষামূলকভাবে।

উল্লেখ্য যে, FDA, EMA-এর মতো নিয়ন্ত্রক সংস্থাসমূহ বহুল প্রচলিত সর্দি জ্বরের ওষুধের বাইরে শুধু anticoagulant ব্যবহারের অনুমোদন বাদে Remdisivir, Favipiravir, Hydroxychloroquine ইত্যাদিসহ কোভিড-১৯ রোগে সব ওষুধই ব্যবহারের অনুমোদন দিয়েছে; কিন্তু ক্লিনিক্যাল ট্রায়ালের আওতায়। আমরা কিন্তু এসব উপাদানই ব্যবহার করছি, কোনো ক্লিনিক্যাল ট্রায়ালের বাধ্যবাধকতা ছাড়াই। কারণ FDA, EMA-এর মতো শক্তিশালী ও সক্ষম বৈজ্ঞানিক নিয়ন্ত্রক সংস্থা বাংলাদেশের মতো গরিব দেশগুলোতে অনুপস্থিত। তার চেয়েও বড় অভাব আমাদের চিকিৎসা প্রতিষ্ঠানগুলোতে ক্লিনিক্যাল ট্রায়াল বা ক্লিনিক্যল রিসার্চ চালানোর মতো অবকাঠামো ও সাংগঠনিক ব্যবস্থার।

উন্নত দেশগুলোর নিয়ন্ত্রক সংস্থার পরীক্ষামূলক ব্যবহারের অনুমোদন থাকা সাপেক্ষে এদেশে সব উপাদান প্রয়োগ করতে পারলে convalescent plasma প্রয়োগেও কোনো বাধা দেখি না। ক্লিনিক্যাল ট্রায়ালের আওতায় করতে পারলে ভালো, তবে তার বাইরেও ব্যবহার করা যেতে পারে; যেমন করে অন্য উপাদানগুলো ব্যবহার করা হচ্ছে। সেটা অবশ্যই রক্ত পরিসঞ্চালন সংক্রান্ত প্রয়োজনীয় নিরাপত্তা নিশ্চিত করা সাপেক্ষে, যা করতে আমাদের transfusion service ইতোমধ্যে অভ্যস্ত।

Convalescent plasmamn যে কোনো কিছুর প্রয়োগ নিয়ে কোনো ব্যক্তি বা গ্রুপ বা প্রতিষ্ঠান ইউরোপ বা আমেরিকার মতো ক্লিনিক্যাল ট্রায়াল করতে চাইলে প্রাতিষ্ঠানিক ইথিক্যাল কমিটির অনুমোদন নিয়ে করতে কোনো বাধা অবশ্যই ছিল না; কিন্তু Convalescent plasma প্রয়োগ নিয়ে বিতর্ক শুরু হয় তখন, যখন কেউ কেউ এটি প্রয়োগের আগেই এর সম্ভাব্য কার্যকারিতার পক্ষে ব্যাপক প্রচারণায় নেমে পড়েন এবং বৈজ্ঞানিক অঙ্গনের বাইরে গিয়ে গণমাধ্যমে পর্যন্ত সেনসেশন তৈরি করেন।

চিকিৎসাসংক্রান্ত গবেষণার ক্ষেত্রে, এমনকি অবচেতন মনেও, ন্যূনতম পক্ষপাতও (bias) গ্রহণযোগ্য নয়। কারণে তাতে দুটি বিপত্তি ঘটতে পারে। প্রথম বিপত্তি হল ওই গবেষক যে চিকিৎসা পদ্ধতির সাফল্যের পক্ষে অবস্থান নিয়ে ফেলেছেন সেই পদ্ধতির বাইরের রোগীদের সম্ভাব্য সর্বোত্তম চিকিৎসাসেবা থেকে বঞ্চিত করতে পারেন, যা গুরুতর অন্যায়। দ্বিতীয় বিপত্তি হল ওই গবেষণার ফলাফলের বিশ্বাসযোগ্যতা নষ্ট হয়ে যায়।

Convalescent Plasma-এর কার্যকারিতা নিয়ে অনিশ্চয়তা থাকলেও এটা দান (donate) করা কিন্তু পুরো রক্ত দান করার চেয়েও কম ঝুঁকিপূর্ণ।